LUTIMNEWS.COM – Ada dua metode berbeda yang digunakan dalam menilai volume intravaskuler yang adekuat. Pertama, penilaian konvensional klinik adalah tepat untuk semua pasien, kedua, tujuan langsung penatalaksanaan hemodinamik, lebih penting bagi pasien bedah resiko tinggi.
Penilaian Klinik Konvensional
Kuantifikasi klinik volume darah dan ECV adalah sulit. Para dokter harus mengetahui terlebih dahulu tempat yang mengalami defisit seperti kehilangan berlarut-larut pada gastrointestinal, obstruksi usus, perforasi usus, preparasi usus preoperasi, hipertensi kronik, pemakaian diuretik kronik, sepsis, luka bakar, pankreatitis dan trauma.
Tanda-tanda fisik dari hipovolemi adalah tidak sensitif dan tidak spesifik. Tanda-tanda yang mendukung meliputi oligouri, hipotensi supine dan tilt tes positif.
Oligouri menunjukkan hipovolemi, meskipun pada pasien hipovolemi belum tentu oligouri dan pasien normovolemik mungkin oligouri karena kegagalan ginjal atau stress menyebabkan respon endokrin.
Hipotensi supine berimplikasi pada kekurangan volume darah > 30%. Akan tetapi tekanan darah arteri pada kisaran normal dapat menyebabkan hipotensi relatif pada usia lanjut atau pada pasien hipertensi kronik. Penurunan substansial volume darah dan hipoperfusi organ dapat terjadi walaupun gambaran tekanan darah dan heart rate normal.
Test tilt, salah satu dari metode sederhana dalam menilai penurunan volume intravaskuler, ditandai dengan respon positif dengan meningkatnya heart rate > 20 kali/menit dan penurunan tekanan darah sistole > 20 mmHg maka subyek ditetapkan pada posisi positif tersebut.
Akan tetapi, insiden tinggi dari positif palsu dan negatif palsu ditemukan terbatas pada tes ini. Dewasa muda sehat dapat mengatasi kehilangan volume darah secara akut sekitar 20%, sementara hanya takikardi dan hipotensi postural yang terlihat.
Perbedaan 10 – 30% pasien lanjut usia dapat memperlihatkan perubahan tekanan darah ortostatik walaupun volume darah normal.
Pengambilan 500 ml volume darah tergolong pada peningkatan besar heart rate jika berdiri dibanding sebelum pengambilan darah tetapi tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada respon tekanan darah atau kardiak indeks.
Bukti laboratorium mendukung hipovolemi atau penurunan ECV meliputi hemokonsentrasi, azotemia, natrium urine yang rendah, alkolisis metabolik dan asidosis metabolik.
Hematokrit, indikator lemah dari volume intravaskuler, yang mana sebenarnya tidak ada perubahan nyata pada perdarahan akut lanjut terjadi hemodilusi sebagai akibat pemberian cairan atau pergeseran cairan dari ruang interstitial ke intravaskuler.
Jika volume intravaskuler dikembalikan, pengukuran hematokrit menggambarkan jumlah sel darah merah lebih akurat.
Pengukuran BUN dan kreatinin serum (SCr) memerlukan kehati-hatian dalam menginterpretasi. Nitrogen urea darah, normalnya 8,0 sampai 20 mg/dL, meningkat pada hipovolemi, intake protein yang berlebihan, perdarahan gastrointestinal atau meningkatkan katabolisme dan menurun pada disfungsi hati yang berat.
Kreatinin serum, hasil dari katabolisme otot dapat rendah pada dewasa tua, perempuan dn pasien lemah atau malnutrisi. Bedanya pada otot atau katabolisme akut, SCr dapat melebihi kisaran normal (0,5 – 1,5 mg/dL0 karena pemecahan otot lebih cepat.
Ratio dari BUN dengan SCr melebihi dari nilai normal (10 – 20) mendukung dehidrasi atau faktor lain yang merubah konsentrasi serum. Oligouri prerenal, mempertinggi reabsorbsi natrium sehingga natrium di urine berkurang <20 mEq/L dan meningkatkan reabsorbsi air sehingga konsentrasi urine meningkat (yakni : osmolalitas urine > 400; ratio kreatinin urine/plasma > 40 : 1).
Akan tetapi, sensitivitas dan spesifitas dari pengukuran natrium urine, osmolitas dan ratio kreatinin dapat terjadi kesalahan pada keadaan akut.
Walaupun hipovolemik tidak umum menyebabkan alkalosis metabolik, penurunan ECV adalah stimulasi kuat untuk pemeliharaan dari alkalosis metabolik. Hipovolemi yang berat dapat menyebabkan hipoperfusi sistemik dan asidosis laktat.
Adekuatnya resusitasi cairan peripeoratif haruslah ditetapkan melalui evaluasi variabel klinik yang muliputi heart rate, tekanan darah arteri, jumlah urine, oksigenasi arteri dan pH. Takikardi adalah tidak sensitif, tidak spesifik sebagai indikator hipovolemi.
Pemeliharaan tekanan darah disertai tekanan vena sentral 6 – 12 mmHg, lebih kuat mendukung penggantian yang adekuat. Selama hipovolemi yang berat pengukuran tidak langsung tekanan darah dapat bermakna.
Pengukuran secara langsung tekanan arteri adalah lebih akurat dibandingkan secara indirect dan menyebabkan perolehan sampel darah arteri yang memuaskan.
Jumlah urine biasanya menurun tajam pada hipovolemi sedang dan berat. Dengan demikian tidak adanya glikosuri atau pemberian diuretik, jumlah urine 0,5 sampai 1,0 mL/kg/jam mendukung adekuatnya perfusi ginjal. pH arteri dapat menurun hanya bila hipoperfusi jaringan yang berat.
Kardiak output bisa normal walaupun aliran darah regional sangat kurang. Desaturusi hemoglobin vena, indikator spesifik untuk perfusi sistemik yang kurang, gambaran rata-rata perfusi erbagai macam organ dan tidak dapat menggantikan mengawasi regional seperti pengeluaran urine.
Tujuan Pengaturan Langsung
Tidak ada pengawasan intraoperativ yang sensitif dan spesifik untuk mendeteksi hipoperfusi pada semua pasien. Terlebih pada gagal ginjal akut, gagal hati dan sepsis dapat menyebabkan hipoperfusi sub klinik.
Suatu indikator perfusi jaringan, suplay oksigen (DO2) secara teoritis menarik mencapai poin akhir untuk resusitasi, kombinasi tunggal istilah kardia indeks (CI) dan kandungan oksigen arteri (CaO2) menurut persamaan:
DO2 = CI x CaO2 x 10, dimana 10 faktor koreksi CaO2, biasanya dinyatakan dalam mLO/dL sampai mL/L.
Karena resusitasi cairan menggunakan kristaloid, koloid atau larutan hipertonis meningkatkan kardiac output dan menurunkan konsentrasi hemoglobin, digunakan DO2 bertujuan dapat lebih baik untuk mengunakan CI tanpa mengingat penurunan CaO2.
Pada pasien bedah resiko tinggi, rata-rata kardiac output dan DO2 yang besar mampu bertahan dari yang lebih rendah).
Satu kunci variabel yang menggolongkan kemampuan bertahan satu DO2 ³ 600 mLO2 min-1m2 (sesuai dengan CI 3,0 L min-1m2, konsentrasi hemoglobin 14 g/dL dan saturasi oksihemoglobin 98%).
Pada perbandingan dengan kelompok kontrol yang mendapatkan pengawasan konvensional, termasuk kateterisasi vena sentral kelompok pasien bedah resiko tinggi yang mencapai DO2 ³ 600 mLO2min-1m2 memiliki kemampuan bertahan lebih tinggi dan komplikasi rendah.
Kelompok kontrol kedua dengan kateterisasi arteri pulmonal tanpa petunjuk penatalaksanaan yang spesifik tidak memperlihatkan kemampuan bertahan lebih baik atau komplikasi lebih sedikit.
Data-data tersebut mendukung bahwa keagresifan, tujuan langsung sokongan hemodinamik pada pasien bedah resiko tinggi akan membatasi angka kesakitan dan kematian yang merupakan akibat hipoperfusi klinik yang tidak jelas. Pengaturan serupa menggambarkan perbaikan hasil pada pasien dengan sepsis.
Akan tetapi baru-baru ini trial klinik memberikan kontroversi umum. Boyd dkk (55) melakukan penelitian pada 107 pasien secara random mendapatkan pengobatan konvensional atau pemberian O2 ³ 600 mL min-1m2 dan menunjukkan penurunan angka kematian dan komplikasi pada pasien yang diberi O2 level tinggi.
Hayes dkk yang secara random 109 pasien mendapatkan pengobatan konvensional atau intervensi untuk mempertahankan oksigen ³ 600 mL min-1m2 memakai kombinasi dari volume dan debutamin menunjukkan peningkatan angka kematian pada kelompok pengobatan yang dipertahankan pada level tinggi dan spekulasi agresif menaikkan DO2 dapat membahayakan. Gattitoni dkk, pada jumlah yang lebih besar, trial multisenter dilakukan pada pasien kritis menemukan bahwa tidak ada bukti dimana pemberian DO2 memperbaiki hasil.
Heyland dkk menyimpulkan analisis studi yang dapat dipelajari bahwa pemeliharaan agresif DO2 mungkin tidak berhasil walaupun data sebagian besar mengharapkan pada pasien-pasien resiko tinggi pembedahan.
Kesimpulan
Pemberian terapi cairan dengan hati-hati sangat penting untuk membatasi kesakitan dan kematian pada pasien-pasien bedah kritis. Pemeliharaan perfusi sistemik merupakan strategi kritis menghindari shok dan konsekuensi lanjut dari kegagalan berbagai macam sistem organ.
