Kebanyakan pasien dengan penyakit stenosis miral bebas keluhan dan biasanya leluhan utama berupa sesak napas, dapat juga fatugue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea atau edema paru yang tegas.
Hal ini akan dicetuskan oleh berbagai keadaan meningkatnya aliran darah melalui mitral atau menurunnya waktu pengisian diastol, termasuk latihan, emosi, infeksi respirasi, demam, aktifitas seksual, kehamilan serta fibrilasi atrium dengan respon ventrikel cepat.
Fatig juga merupakan keluhan utama pada stenosis mitral. Wood menyatakan bahwa pada kenaikan resistensi vaskular paru lebih jarang mengalami paroksismal nokturnal dispnea atau ortopnea, oleh karena vaskular tersebut akan menghalangi (sumbatan ) sirkulasi pada daerah proksimal kapiler paru.
Hal ini mencegah kenaikan dramatis dari tekanan v.pulmonalis tetapi tentunya dalam situasi curah jantung rendah. Oleh karena itu simtom kongesti paru akan digantikan oleh keluhan fatig akibat rendahnya curah jantung
pada aktifitas dan edema perifer.
Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada stenosis mitral yaitu 30-40% . Kejadian ini sering terjadi pada umur yang lebih lanjut atau distensi atrium yang menyolok akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri.
Hal ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis. Fibrilasi atrium yang tidak dikontrol akan menimbulkan keluhan sesak atau kongesti yang berat, karena hilangnya peran kontraksi atrium dalam pengisian ventrikel (1/4 dari isi sekuncup) serta memendeknya waktu pengisian diastol.
Kadang-kadang pasien mengeluh terjadi hemoptisis yang menurut Wood dapat terjadi karena:
(1) apopleksi pulmonal akibat rupturnya vena bronkial yang melebar
(2) sputum dengan bercak darah pada saat serangan paroksismal nokturnal dispnea
(3) sputum seperti karat oleh karena edema paru yang jelas
(4) infark paru
(5) bronkitis kronis oleh karena edema mukosa bronkus.
Nyeri dada dapat terjadi pada sebagian kecil pasien dan tidak dapat dibedakan degan angina pektoris. Diyakini hal ini disebabkan oleh karena hipertrofi ventrikel kanan dan jarang bersamaan dengan aterosklerosis koroner.
Emboli sistemik terjadi pada 10-20% pasien dengan stenosis mitral dengan distribusi 75% serebral, 33% perifer dan 6% viseral. Resiko embolisasi tergantung umur dan ada tidaknya fibrilasi atrium, 80% kejadian emboli terjadi pada fibrilasi atrium. Sepertiga dari kejadian emboli terjadi dalam 3 bulan dari fibrilasi atrium, sedangkan 2/3 terjadi dalam 1 tahun.
Jika embolisasi terjadi pada pasien dengan irama sinus, harus dipertimbangkan suatu endokarditis infektif. Kejadian emboli tampaknya tidak tergantung dengan berat ringannya stenosis, curah jantung, ukuran atrium kiri serta ada tidaknya gagal jantung. Oleh karena itu kejadian emboli dapat berupa manifestasi awal stenosis mitral. Pada kejadian emboli angka rekuren dapat sampai 15-40 kejadian dalam 100 pasien/bulan.
Pemeriksaan Fisis
Temuan klasik pada stenosis mitral adalah opening snap dan bising diastol kasar pada daerah mitral. Tetapi sering pada pemeriksaan rutin sulit bahkan tidak ditemukan rumbel diastol dengan nada rendah, apalagi bila tidak dilakukan dengan hati-hati. yang ditemukan tergantung perkembangan penyakit dan tingkat dekompensasi kordis yang menyertai.
Walaupun demikian pada kasus-kasus ringan harus dicurigai stenosis mitral ini bila teraba dan terdengar S1 yang keras. S1 mengeras oleh karena pengisian yang lama membuat tekanan ventrikel kiri meningkat dan menutup katup sebelum katup itu kembali ke posisinya. Di apeks rumbel diastolik ini dapat diraba sebagai thrill.
Pada keadaan dimana katup mengalami kalsifikasi dan kaku maka penutupan katup mitral mitral tidak menimbulkan bunyi S1 yang keras. Demikian pula bila terdengar bunyi P2 yang mengeras sebagai petunjuk hipertensi pulmonal, harus dicurigai adanya bising diastol pada mitral.
Derajat dari bising diastol tidak menggambarkan beratnya stenosis tetapi waktu atau lamanya bising dapat menggambarkan derajat stenosis. Pada stenosis ringan bising halus dan pendek, sedangkan pada yang berat holodiastol dan aksentuasi presistolik. Bising diastol pada stenosis mitral dapat menjadi halus oleh karena obesitas, PPOM, edema paru, atau status curah jantung yang rendah.
Gambaran Radiologi
Mitral stenosis menyebabkan perubahan pada bentuk jantung dan perubahan-perubahan pada pembuluh darah paru-paru. Perubahan pembuluh darah paru ini tergantung pada beratnya mitral stenosis dan kondisi dari jantung.
Konveksitas dari dari batas kiri jantung mengindikasikan bahwa stenosis menonjol. Pada kebanyakan kasus terdapat dua kelainan yakni stenosis mitral dan insufisiensi mitral, dimana salah satunya menonjol.
Ventrikel kiri juga sangat melebar ketika insufisiensi mitral terlibat secara signifikan. Tanda-tanda radiologis klasik dari pasien dengan mitral stenosis yaitu adanya double contour yang mengarah pada adanya pembesaran atrium kiri, serta adanya garis-garis septa yang terlokalisasi.
Pada keadaan yang moderat dan berat tampak perubahan perubahan sebagai berikut:
Perubahan pada jantung:
Proyeksi Postero-Anterior (PA)
Terlihat batas kanan jantung menonjol (Panah) dan batas kiri jantung mencembung karena pembesaran atrium kiri (Panah ganda). Bronkus utama kiri terangkat (Panah bulat).
Proyeksi Lateral
Pada proyeksi ini dengan menggunakan kontras tampak pembesaran atrium kiri yang mendorong esofagus 1/3 tengah ke belakang. Batas ventrikel kiri di bagian bawah belakang, tidak melewati vena cava inferior.
Proyeksi Oblik Kanan Depan (RAO)
Deviasi yang minimal dari esophagus disebabkan oleh pembesaran atrium kiri. Posisi ini tidak begitu membantu untuk diagnosis mitral stenosis.
Proyeksi Oblik Kiri Depan (LAO)
Daerah terang yang normal antara antrium kiri dengan bronkus utama kiri menghilang disertai dengan elevasi bronkus utama kiri. Ventrikel kiri normal. Teradapat sedikit penonjlan dari atrium kanan. Tetapi secara umum jantung kanan dalam keadaan normal.
Perubahan pada paru dan pembuluh-pembuluh darahnya:
Perubahan pada pembuluh darah
Baik arteri maupun vena menjadi lebih menonjol terutama arteri, dengan ujung pembuluh yang berdekatan dengan hilus menjadi lebih terlihat, dan pembuluh distal memanjang keluar ke perifer paru.
Udema paru
Pada mitral stenosis udema paru dapat terjadi pada jaringan interstitial dan dalam ruangan alveolar. Udema interstitial menyebabkan paru berbercak-bercak tipis, halus, sehingga gambaran radiolusensi dari paru berubah menjadi suram.
Garis Kerley (garis septa)
Garis ini muncul di lapangan paru bagian tepi-tepi dan kebanyakan di lapangan bawah. Garis-garis ini disebut garis kerley atau garis septa. Garis ini sering terdapat pada sinus kostoprenikus dan mewakili adanya cairan dalam jaringan interlobaris. Garis ini disebut juga “Kerley B lines”, agak spesifik untuk stenosis mitral dengan edema paru.
Hemosiderosis
Mitral stenosis yang disertai dengan hipertensi pulmonal yang kronis akan menyebabkan dilatasi kapiler dan hemorage. Akibatnya besi bebas akan terkumpul pada daerah interstitial jaringan yang akan tampak sebagai bayangan nodul pada radiograf.
Ekokardiografi adalah metode noninvasif yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosa mitral stenosis, tetapi tidak dapat digunakan untuk menentukan derajat keparahan dari stenosis mitral. Daun katup menebal dan nampak paralel, dengan densitas echo agak nampak sebagai garis tipis yang bergerak dengan cepat.
Fusi komisura nampak sebagai gerakan anterior paralel dari daun katup posterior. Terlihat Hockey stick appearance dari katup mitral anterior. Dengan menggunakan teknik dua dimensi, seluruh bagian katup mitral dan orifisiumnya dapat divisualisasikan. Teknik color Doppler dapat mengevaluasi gradien transvalvuler, tekanan arteri pulmonalis, dan ada tidaknya regurgitasi mitral yang menyertai.
Ekokardiografi sangat bermanfaat dalam evaluasi stenosis katup mitral:
1) Pertama, pada pasien yang sakit berat, gambaran ekokardiografi gerakan mitral yang normal menyingkirkan stenosis mitral sebagai penyebab untuk distress pasien.
2) Kedua, sewaktu stenosis mitral ada, maka ekokardiogram dapat memperlihatkan pembesaran atrium kiri, gerakan bersamaan daun mitral anterior dan posterior, penguranagn gerakan katup mitral yang mengurangi lereng EF daun mitral anterior dan kalsifikasi katup; perkiraan kasar keparahan obstruksi dapat dibuat dengan 2D Echo.
3) Ketiga, ekokardiografi Doppler dapat mendeteksi keparahan stenosis mitral dengan pengukuran tekanan setengah hari, yang merupakan waktu yang diperlukan agar tekanan diastolic seketika turun mencapai setengah nilai puncaknya; lebih parah obstruksi, lebih memanjang tekanan setengah hari.
DIAGNOSIS BANDING
Stenosis mitral dapat didiagnosa banding dengan:
1) Insufisiensi mitral
Bentuk jantung pada insufisiensi mitral ini hampir sama dengan stenosis mitral. Pada insufisiensi mitral, ventrikel kiri nampak besar; sedang pada stenosis mitral ventrikel kiri normal atau mengecil.
2) Regurgitasi aorta
Hipertrofi ventrikel kiri yang jelas, pengurangan bunyi jantung pertama (S1) dan tidak adanya opening snap pada auskultasi menyokong kearah regurgitasi aorta.
