Tujuan penatalaksanaan penyakit gagal ginjal akut (GGA) adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan homeostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan.
Prinsip pengelolaannya dimulai dengan mengidentifikasi pasien berisiko gagal ginjal akut (GGA) (sebagai pencegahan), mengatasi penyakit penyebab GGA, mempertahankan homeostasis; mempertahankan euvolemia, keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah komplikasi metabolik seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia, mengevaluasi status nutrisi, kemudian mencegah infeksi dan selalu mengevaluasi obat-obat yang dipakai.
Asupan Nutrisi
- Kebutuhan kalori 30 kal/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi, kebutuhan ditambah 15-20% pada gga berat (terdapat komplikasi/stress)
- Kebutuhan protein 0,6-0,8 gram/kgbb ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi, 1-1,5 gram/kgbb ideal/hari pada GGA berat.
- Perbandingan KH dan lemak 70:30
- Suplementasi asam amino tidak dianjurkan.
Asupan Cairan
- Tentukan status hidrasi pasien, cata cairan yang keluar dan masuk setiap hari, pengukuran bb tiap hari bila memungkinkan, dan pengukuran vena sentral bila ada fasilitas.
- Hipovolemia : rehidrasi sesuai kebutuhan, bila akibat perdarahan diberikan transfuse darah PRC dan cairan isotonic, hematokrit dipertahankan sekitar 30%, bila akibat diare, muntah dan akibat asupan cairan yang kurang dapat diberikan cairan kristaloid
- Koreksi gangguann asam basa
- Koreksi gangguan elektrolit:
- Asupan kalium dibatasi<50 meq/hari. Hindari makanan yang banyak mengandung kalium, obat yang mengganggu eksresi kalim seperti ACE inhibitor dan diuretic hemat kalium.
- Bila terdapat hipokalsemia ringan diberikan koreksi peroral 3-4 gram perhari dalam bentuk kalsium bikarbonat, bila sampai timbul tetani diberikan kalsium glukonas 10% IV.
- Bila terdapat hiperfosfatemia diberikan obat pengikat fosfat seperti aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan.
- Indikasi dialysis, jika terdapat:
- Oligouria
- Anuria
- Hiperkalsemia (K>6,5mEq/l)
- Asidosis berat (pH<7,1)
- Azotemia (ureum>200 mg/dl)
- Edema paru
- Ensefalopati uremikum
- Perikarditis uremik
- Neuropati/ miopati uremik
- Disnatremia berat (Na>160 mEq/l atau <115 mEq/l)
- Hipernatremia
- Kelebihan dosis obat yang dapat didialisis.
Terapi Khusus Gagal Ginjal Akut (GGA)
Menurut defenisinya, prerenal ARF bersifat reversible jika dilakukan koreksi terhadap kelainan hemodinamik yang terjadi, dan post renal ARF dapat disembuhkan dengan mengatasi obstruksi.
Sampai hari ini belum ada terapi spesifik terhadap gagal ginjal karena factor intrinsic sebagai akibat iskemia dan nephrotoksisitas. Penanganan terhadap kelainan ini lebih difokuskan terhadap eliminasi dari penyebab abnormalitas hemodinamik dan toksik.
Prerenal ARF
Komposisi cairan pengganti pengobatan prerenal GGA kausa hipovolemia harus dibuat sesuai dengan komposisi cairan yang hilang. Hipovolemia akibat pendarahan yang parah harus diperbaiki dengan transfusi PRC, sedangkan cairan saline isotonik adalah biasanya pengganti pada perdarahan ringan sampai sedang atau kehilangan (umpamanya, luka bakar, pankreatitis).
Cairan urinaria dan gastrointestinal dapat sangat bervariasi dalam komposisi tapi biasanya hipotonik. Cairan hipotonik (misalnya,saline 0,45%) biasanya dianjurkan sebagai pengganti awal pada pasien dengan prerenal ARF karena meningkatnya kehilangan cairan urin atau cairan gastrointestinal, meskipun salin isotonik mungkin lebih tepat pada kasus yang berat.
Terapi berikutnya harus didasarkan pada pengukuran volume dan ion yang diekskresikan. Kalium serum dan status asam-basa harus dipantau dengan hati-hati, dan kalium dan bikarbonat diberikan sebagaimana mestinya.
Gagal jantung mungkin memerlukan manajemen yang agresif dengan inotropik positif,
agen yang mengurangi preload dan afterload, obat antiarrhythmic, dan alat bantu mekanis seperti pompa balon intraaortic.
Pemantauan hemodinamik invasif mungkin diperlukan untuk memandu terapi untuk komplikasi pada pasien yang mengalami kesulitan untuk penilaian fungsi klinis kardiovaskular dan volume intravaskuler. Penatalaksanaan cairan mungkin sulit dilakukan pada pasien dengan GGA dan sirosis yang disebabkan oleh asites dengan Pemberian cairan harus diberikan secara perlahan dan dititrasi terhadap tekanan vena jugularis dan, jika perlu, pusat vena dan paru-paru tekanan kapiler, dan output urin.
Bermacam obat terapeutik telah dicoba pada GGA iskemik dan nefrotoksik. Hal ini meliputi siasat untuk menaikkan aliran darah ginjal dan aliran urin (misalnya, dopamin dosis-rendah, peptida natriuretik natrium, manitol, diuretik penyekat-ansa Henle), menghilangkan obstruksi tubulus (misalnya, manitol, diuretik penyekat ansa Henle), mengurangi pembengkakan sel epitel (misalnya, manitol).
Selain itu, juga diberikan obat untuk mengurangi ATP sel epitel dan kebutuhan oksigen dengan jalan menghalangi pengangkutan ion (misalnya, diuretik penyekat ansa Henle), mengisi kembali kadar ATP seluler (MgATP), mencari radikal bebas oksigen (misalnya, dismutase superoksida, katalase, manitol), mencegah penimbunan kalsium intraseluler (misalnya) penyekat saluran kalsium), dan merangsang regenerasi seluler misalnya, infus asam amino).
Sementara beberapa dari agen-agen ni dan agen lainnya (misalnya, infus glisin, faktor pertumbuhan epiiermis, hormon pertumbuhan), memberikan beberapa keuntungan ,Dada model eksperimental GGA iskemik atau nefrotoksik, agen :ersebut tidak efektif atau terlalu toksik untuk diberikan pada manusia.
Gagal ginjal akut yang disebabkan oleh penyakit ginjal intrinsik seperti glomerulonefritis akut atau vaskulitis dapat memberi respons pada terapi glukokortikoid, obat alkil, dan/atau plasmaferesis bergantung pada patologi primernya.
Glukokortikoid tampak mempercepat remisi pada beberapa kasus nefritis interstisialis alergika. Agen antitrombosit, transfusi tukar plasma, dan infus plasma berguna dalam terapi SHU dan PT’I.
Kontrol agresif dari tekanan arteri sistemik sangat penting dalam membatasi cedera ginjal pada nefrosklerosis dari hipertensi maligna, toksemia pada kehamilan, dan penyakit vaskuler lainnya. Hipertensi dan GGA yang berkaitan dengar, skleroderma dapat sangat sensitif diterapi dengan inhibitor ACE.
Penatalaksanaan azotemia pascarenal memerlukan kerja sama yang erat antara nefrologis, urologis, clan radiologis. Obstruksi pada uretra atau leher kandung kemih biasanya dapat diatasi sementara dengan pemasangan kateter kandung kemih transuretra atau suprapubik sementara lesi obstruktif diidentifikasi dan diterapi.
Demikian pula, dengan obstruksi ureter yang awalnya dapat diterapi dengan kateterisasi perkutan dari pelvis ureter atau ureter yang berdilatasi; sebenatnya, lesi obstruktif (misalnya, kalkulus, papila yang lepas) sering dapat dihilangkan secara perkutan atau membuat pintasan (misalnya, karsinoma) dengan insersi sebuah stent ureter.
Hampir semua pasien mengalami diuresis selama beberapa hari yang menyertai hilangnya obstruksi; kira-kira 5 persen berkembang sementara menjadi sindroma pelepasan garam yang memerlukan pemberian salin intravena untuk mempertahankan tekanan darah.
Pencegahan Gagal Ginjal Akut
GGA dapat dicegah pada beberapa keadaan misalnya penggunaan zat kontras yang dapat menyebabkan nefropati kontras. Pencegahan nefropati akibat zat kontras adalah menjaga hidrasi yang baik, pemakaian N-Acetyl cysteine serta pemakaian furosemid. Pada penyakit tropik perlu diwaspadai kemungkinan GGA pada gastroenteritis akut, malaria dan demam berdarah.
Pemberian kemoterapi dapat menyebabkan ekskresi asam urat yang tinggi sehingga menyebabkan GGA. Pada table ini dapat dilihat beberapa upaya pencegahan GGA.
Prioritas Tatalaksana Pasien dengan GGA
- Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal
- Evaluasi obat-obatan yang telah diberikan
- Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal
- Perbaiki ± tingkatkan aliran urin
- Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan setiap hari
- Cari dan obati komplikasi akut (hiperkalemia, hipernatremia, asidosis, hiperfosfatemia, edema paru)
- Asupan nutrisi kuat sejak dini
- Cari focus infeksi dan atasi infeksi secara agresif
- Perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit, psikologis)
- Segera memulai terapi dialysis sebelum timbul komplikasi
- Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas bersihan ginjal
Daftar Pustaka
- Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Gagal ginjal akut. In: Panduan pelayanan medic. Jakarta : FKUI. 2008.p.165-67
- Price A Sylvia, Wilson M Lorraine. Gagal ginjal akut. In: Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC. 2003.p. 992-1001
- Brenner MB, Brady RH. Gagal ginjal akut. In: Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta : EGC. 2000.p.1425-34
